三明医改：十年磨一剑 医药、医疗、医保的三医联动改革，发端于三明医改，为“新医改”基本思路。经国务院与医改办两次发文，三明经验得以走向全国，形成三明模式。在此基础上，三明经验与全国实践相结合，在适用中得到提升，事实上形成了三医协同发展的医改新局面。 三明医改经历的改革历程，始终不变的改革脉络是紧紧抓住医改关键“六个头”。 1 管好医院户头 医疗是政府向社会提供的民生保障，公立医疗机构是政府为人民群众提供医疗健康保障的民生部门，真正做到“既让院长不愁没钱花，也让院长有钱不能乱花”。一方面，增强医疗民生责任。公立医疗机构书记（院长）、总会计师年薪由政府发放，代表政府对公立医疗机构进行精细化管理；基本建设和大型设备购置、重点学科发展、公共卫生服务等由政府负责，对改革前符合要求的债务纳入政府性债务统一管理，本息由各级政府承担。另一方面，增强监督管理责任。启动医保在线监控，规范医疗机构合理医疗行为。严肃财经纪律，严禁公立医疗机构举债建设；规范专项基金、结余资金的使用管理，将全市公立医疗机构往年累计折旧及上年度结余统筹用于健康事业发展。 2 斩断药品抽头 药品耗材价格、数量双虚高是导致医药总收入大幅增长、看病贵和不正确医疗行为的重要原因。三明医改以治药控费为先手棋，挤压药品耗材虚高水分，实行药品零差率销售，建立三明联盟进行联合限价采购;加强监督管理，对辅助性、营养性、高回扣、“疗效不确切、价格很确切”的“神药”进行重点监控，对被发现有回扣品种的药品生产企业和配送企业列入黑名单，对收取回扣、不正确医疗的违规医师提供医疗服务产生的医疗费用，医保基金不予支付。据统计，截至2021年药品耗材费用按16%增长计算，将达到251.08亿元，实际92.93亿元，相对节约158.15亿元。 3 激励仁心笔头 医务人员是促进老百姓健康的主力军，通过“腾笼换鸟”理顺医疗服务价格，逐步提高体现医务人员劳动价值的医疗服务收入，先后9次调整医疗服务收费标准8421项，医疗服务性收入占医药总收入的比例大幅提升，收入结构优化，含金量提高；彻底打破用包含药品耗材和检查化验收入在内的医疗总收入来计算提成的绩效工资制度，建立工资总额核定下的全员目标年薪制、年薪计算工分制，提高医务人员阳光待遇，医院工资总额由2011年3.82亿元增加到2020年15.57亿元，主任医师平均年薪达到社会平均工资5倍，充分调动了医务人员积极性，增强了职业认同感和社会责任感。 4 用好基金寸头 医保在医改中具有基础、杠杆、引领作用，三明医改牢牢牵住这个“牛鼻子”，改革医保管理体系。一是实行“三保合一”，在全国率先将城镇职工医保、居民医保、新农合三类医保经办机构整合。二是实行“招采合一”，将药品集中采购职能并入医保，切断医院与药品耗材供应商之间的资金往来，打破了医院、药品供应商、医保机构之间的“三角债”关系，从而进一步斩断药品灰色利益链。三是实行医保收付费改革，从按项目付费到按次数付费，再到按病种付费（DRG），目前正实行按人头年度打包支付。进一步提高了医保基金使用健康效益，将医保基金从只能支付治疗扩展到健康，并将医保基金结余部分纳入医疗服务性收入，健康促进经费从医疗机构的成本中列支，增强公立医疗机构节约成本提高效能的内生动力。 5 减少病人床头和延长健康年头 改革红利要惠及百姓。三明医改把减少病人床头和延长健康年头作为增强老百姓医改获得感的重要内容，作为医改的出发点和落脚点，并设置具体指标进行量化对比，真正为老百姓提供全生命周期卫生与健康服务。
三明：医改进入3.0阶段 一是发挥医疗服务价格调整的关键作用。过去11年，三明市共调整11批次共1.04万项次医疗服务价格，今年已经启动了第12次调价，由此增加医疗服务收入，不断健全公立医院补偿机制。目前，全市公立医院“医、药、检”的收入结构，从改革前2011年的18.4∶60.1∶21.5优化为2023年的46.1∶29.8∶24.1。到今年6月底，三明市的医疗服务收入占比已经提高到了47.65%。 二是发挥医保基金打包的引导作用。2018年以来，三明市按县域、按年度、按人头将医保基金打包给各总医院使用，建立“超支不补、结余留用”的激励约束机制，同时明确医保基金结余部分纳入医院的医疗服务性收入，健康促进经费可从医疗机构的成本中列支，有效引导公立医院从过去的“以治病为中心”向“治已病”与“治未病”并重转变，而且有效遏制了过度医疗行为。 三是发挥健康薪酬制度的激励作用。2021年以来，三明市探索按健康绩效取酬的全员岗位年薪制，将基本年薪与岗位职责挂钩、绩效年薪与考核结果挂钩，增强健康导向作用，激励医务人员的价值取向和老百姓的健康诉求同向而行，医生的平均年薪由改革前2011年的5.65万增加到2023年的19.56万元，医务人员获得感得到了进一步增强。 三明历经十多年的探索，为我国深化医改蹚出了路子、树立了典型，部分经验已经上升为国家政策。 国家卫生健康委体改司司长杨建立表示，在这项工作的落实层面，国家卫生健康委指导11个综合医改联系省，委省共建协议签订省市，30个公立医院改革与高质量发展示范城市，14家公立医院高质量发展试点医院，以及各省内的试点医院，进一步推广三明医改经验，在深化以公益性为导向的公立医院改革，推进紧密型城市医疗集团和县域医共体建设，加快分级诊疗体系建设等方面，率先取得新的突破。指导其他省份每年选择2-3个地区为重点来推广三明经验，5年内实现全覆盖。
