医保报销政策汇总

城乡居民基本医疗保险基金的支付范围

(一)、住院、普通门诊、慢性病门诊报销范围为《贵州省医疗服务价格（2003年版）》《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）12月20日更新》《贵州省诊疗服务设施标准》（简称“三目录”）中规定的分类进行报销。

(二)、住院、普通门诊、慢性病门诊费用划分为甲、乙、丙三类---甲类直接进入统筹报销；乙类药品和特殊诊疗项目费用，个人先自付8%，剩下的92%进入统筹报销；丙类为自费项目，不能报销。

(三)、缴费后按年享受医疗保险待遇，保险期满后未按时缴费，视为中断缴费，从中断的次月起，停止享受医疗保险待遇。再次缴费的重新计算缴费年限。

城乡居民、职工医保门诊费用报销政策

1、居民普通门诊年支付限额：400元/年，报销比例为：70%，普通门诊统筹支付 限额50元/日；门诊输液统筹支付限额为60元/日。

职工普通门诊：刷医保卡即可下账。

2、居民门诊慢性病报销年支付限额为30000万元，报销比例为75%；

职工门诊慢性病报销比例为85%。

3、门诊血液透析：

城乡居民：按90%比例报销后，（自2019年1月起）剩余10%的自付费用由医院承担。

城镇职工：按85%比例报销后，（自2019年1月起）剩余15%的自付费用，10%由医院承担，5%为患者自付。

城乡居民住院费用报销政策

起付线：参保人员在一个年度内多次住院，起付线按次计算，每次报销均扣除400元起付线。

（一）、基本统筹报销：参保人员住院发生的医疗费用，扣除全自费（丙类）与特殊诊疗项目费用，基本医疗保险费用支付范围内的乙类药品、诊疗项目、医用耗材涉及的医药费用先由个人自付8%和起付线400元标准后，剩余的医疗费用按80%的比例报销。

（二）、大病报销：大病保险起付线为3000元，各段报销比例为：3000-12000元报销比例65%；12000-22000元报销比例70%；22000-32000元报销比例75%；32000元以上的报销90%。

（三）、孕产妇报销：平产：1500元     剖宫产：2600元

（四）、新生儿报销

1、新生儿出生当年未在筹资期间（当年9月至2月）出生的新生儿，随参保父母自动获取参保资格并享受相应待遇；

2、父母属于城镇职工的新生儿，自出生之日起不限制缴费时间，个人必须缴纳医保费用，方可享受相应待遇。

（五）、兴仁市“优抚对象医疗补助与城乡居民医疗救助”一站式报销

注：优抚医疗救助——需提供（户口册、身份证、医保证）其中一证和优扶证。

     城乡医疗救助——需提供户口册和市级民政部门出具的医疗救助证明。

（六）、武警、消防人员报销政策

      凡属于兴仁市武警、消防人员持有《武警/消防人员医疗专用证》就诊的：符合医保报销政策范围内的门诊费用和住院费用，经城乡居民基本医保报销后、剩余部分由兴仁市专项资金补助。

（七）、建档立卡贫困户报销政策

1、基本医疗保险报销。严格执行基本医疗保障支付范围和标准，最高支付限额30万元。

2、大病保险报销。大病保险起付线为1500元，分段报销比例均提高5个百分点，各段报销比例为：1500-15000元报销比例65%；15000-25000元报销比例70%；25000-35000元报销比例75%；35000元以上的报销90%。

3、医疗救助。经基本医疗保险、大病保险报销后剩余部分，用医疗救助资金给予救助，确保在年度救助限额内政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%比例救助。参保建档立卡贫困人口入院时不需缴纳住院押金，实行“先诊疗后付费”和“一站式”结报，出院时只需缴清个人自付费用。

城乡居民基本医疗保险25类重大疾病报销

（一）儿童白血病（急性粒细胞白血病、急性淋巴细胞白血病）、先天性心脏病（房、室间隔缺损，动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、法式四联征）、笨比酮尿症、先天性尿道下裂、妇女两癌（宫颈癌、乳腺癌）：患者住院治疗所发生的医疗费用不受起付线、三个目录、封顶线限制，但超标床位费及病情无关的医疗费用由患者自费，其医疗费用城乡居民医疗保险基金支付80%，医疗救助支付20%。

（二）老年性白内障：年龄在55岁（含55周岁）以上的患者实施复明术，除患者要求提高晶体标准（晶体标准为600元）由患者自付外，其余部分全免。

（三）慢性粒（髓）细胞白血病、白血病A、地中海贫血：该类疾病其合规医疗费用城乡居民医疗保险基金支付80%，患者自付20%。

（四）精神疾病（精神分裂症、躁狂性精神病、双相性感障碍、偏执性精神病、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、耐多药性肺结核、艾滋病机会性感染、急性心肌梗死、脑梗死、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重症手足口病：其合规医疗费用城乡居民医疗保险基金支付80%，患者自付20%。

（五）肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌这五类癌症即恶性肿瘤进行放疗、化疗、手术治疗的，其合规医疗费用城乡居民医疗保险基金支付80%，患者自付20%。

黔西南州城镇职工、城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病种类

参保人员发生下列情况，其医疗费用不予报销

（一）非正常情况或有第三方责任人承担的医药费用；

1、因违法违规驾车肇事发的医疗费用；

2、因交通事故、医疗事故、职业病、工伤、意外伤害等由第三方承担的医疗费用；

3、因司法鉴定、劳动鉴定、打架斗殴、酗酒、自杀、自残（精神病除外）、吸毒、戒毒、违反法律法规、冒名顶替住院等治疗所发生的医疗费用；

4、在国外、港澳台等地区发生的医疗费用；

5、不予报销的病种：计划生育手术（非医学指征引产、人工流产、上环、取环、结扎手术、人工受孕、输卵管再通术等）、不孕不育症、性功能障碍、性病等治疗的医疗费。

（二）药品类型

1、零售药店外购药品；

2、未列入《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的药品费。

(三)未列入《贵州省城镇职工基本医疗保险诊疗目录》《贵州省城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准》费用；协议医疗机构执业登记注册的诊疗项目以外发生的医疗费用；由政府另行安排资金的公共卫生服务项目。

1、服务项目类

（1）就（转）诊交通费、救护车费、取暖（降温）费，电视、电话、空调、电炉、微波炉、煤气、电冰箱等医疗服务设施费用；

（2）病历工本费、疾病证明费、诊断建议书费等；

（3）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、上门服务费、自请特别护理费等。生活服务费、陪护费、医疗废弃物处置费等；

（4）其他特需医疗服务项目。

2、非必须检查及非疾病治疗项目类

（1）新型昂贵的非必需的特殊检查项目

（2）美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目。如单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、厚唇变薄唇、唇裂修补术扣整形术、矫治口吃、斜视、、“O”形腿、“X”形腿、视力矫正、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、雀斑、粉刺、痤疮、疤痕、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、包皮过长、包茎、副乳、增高、多指畸形多指切除术；

（3）各种预防、保健性的诊疗（除围产期保健外）等项目。

（4）各种医疗咨询（如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询）、医疗鉴定（如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定）等项目费用。

3、医用材料类

（1）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；

（2）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；

4治疗项目类

（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源；

（2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；

（3）近视眼矫形术；

（4）气功疗法、保健疗法、营养疗法、暗示疗法与诱导疗法（不含精神病、癔病）、磁疗、借助仪器设备开展的中医康复理疗项目（不含电针）等。

5、其他类：尸体存放费、冷藏尸体费、各种科研性、临床实验性诊疗项目。

城镇职工住院费用报销政策

起付线：参保人员在一个年度内多次住院，按对应的医院级别计算起付线，第一次住院全额支付起付线，第二次及以后住院支付起付线的50%。

（一）、基本统筹报销：参保人员住院发生的医疗费用，扣除全自费（丙类）与特殊诊疗项目费用，基本医疗保险费用支付范围内的乙类药品、诊疗项目、医用耗材涉及的医药费用先由个人自付10%和起付线400元标准后，剩余的医疗费用按85%的比例报销。

（二）、大病报销：经基本医疗保险统筹基金、大额医疗救助基金结算待遇后，其中的自付部分根据参保人员按工龄进行二次报销，不设封顶线（统筹基金报销中的起付线金额和全自费费用不在二次报销范围之内）。

（三）、城镇职工生育保险报销

1、门诊费用：除个人自费外，生育保险基金报销70%，个人自付30%。

2、住院费用：除个人自费外，生育保险基金报销90%，个人自付10%。

3、领取一次性生育津贴：凭参保人身份证、出生证明复印件到职工参保所在医保经办机构申请领取。